Постапка за остварување на права од ЗЗЗ

постапка

Опис на постапка за остварување на правата од задолжително здравствено осигурување

Осигурените лица правата од задолжителното здравствено осигурување ги остваруваат во управна постапка врз основа на уредно доставено барање комплетирано со попратна документација.

Барањето комплетирано со попратна документација осигуреното лице го доставува до Подрачната служба на Фондот каде е пријавено во задолжително здравствено осигурување.

Подрачната служба на Фондот како првостепен орган ќе ја започне постапката за донесување на решение со утврдување на фактичката состојба врз основа на барањето и доказите (прилозите) кон барањето.

Подрачната служба Решението треба да го изготви во рок од 30 дена, а доколку е потребно мислење од лекарска комисија на Фондот, во рок од 45 дена од денот на доставување на барањето и истото да го достави до странката.

Осигуреното лице против решението на првостепениот орган има право да поднесе жалба во рок од 15 дена од приемот на решението до Министерот за здравство на Република Македонија кој решава во втор степен.

Против конечното решение на Министерот за здравство може да се води управен спор пред Управен суд на РМ.

Доколку Подрачната служба на Фондот не го донесе Решението за остварување на право од задолжително здравствено осигурување, односно не донесе Решение за одбивање на барањето во законски утврдениот рок подносителот на барањето има право во рок од три работни дена од истекот на законскиот рок за донесување на Решението, да поднесе барање за донесување на Решението преку архивата (писарницата) на Фондот до Директорот на Фондот. 

Барањето се поднесува на пропишан Образец на барање - БД (Барање за донесување  на  решение по поднесено барање за остварување на право од задолжително здравствено осигурување) при што Директорот на Фондот е должен да донесе Решение во рок од 5 дена. 

Сите обрасци на барања за остварување на правата од здравствено осигурување се достапни на шалтерите во подрачните служби и на веб страната на Фондот од каде што можат да се превземаат или електронски да се пополнуваат.

 

Постапка за остварување на правата од ЗЗЗ

 

 

Учество на осигурените лица-партиципација

Ослободување од учество

Од учеството согласно член 34 од Законот за здравствено осигурување се ослободуваат:

  • осигурените лица за лекарски преглед кај избраниот лекар и итна медицинска помш на повик;
  • децата со посебни потреби, според прописите за социјална заштита;
  • корисници на постојана парична помош, лицата сместени во установи за социјална заштита и во друго семејство, според прописите за социјална заштита, освен за лековите од листата на лекови издадени на рецепт во примарната здравствена заштита и за лекувањето во странство;

 

  • душевно болни лица сместени во психијатирски болници и ментално ретардирани лица без родителска грижа и
  • сигурените лица кои во текот на една календарска година платиле учество во специјалистичко-консултативната и болничката здравствена заштита, освен за лековите од листата на лекови издадени на рецепт во примарната здравствена заштита и за лекувањето во странство, во износ повисок од 70% од просечната остварена месечна плата во Републиката во претходната година.

 

Од учеството се ослободуваат и децата до 18-годишна возраст и осигурените лица кои имаат потреба од протези за долни и горни екстремитети, слушни протези, ортооптички помагала и инвалидска количка и од медицински помагала за функција на физиолошките празнења.

Програмите за превентивна здравствена заштита и за лекување на одделни потешки заболувања кои имаат за цел здравствена заштита за целото население донесени од Владата на Република Македонија ги спроведува и се во надлежност на Министерството за здравство на Република Македонија.

 

Плаќање на учество

Осигурените лица учествуваат со лични средства при користењето на здравствени услуги и лекови, но најмногу до 20% од просечниот износ на вкупните трошоци на здравствената услуга, односно лековите.

За здравствените услуги за одобрено лекување во странство, осигуреното лице учествува со 20% од вкупните трошоци.

Висината на учеството во фиксен износ, обратно пропорционално од цените на услугите, ја утврдува Фондот.

Осигурените лица учествуваат до 50% од утврдената цена на протезите, ортопедските и други помагала и санитетски средства, изработени од стандарден материјал.

Висината на учеството ја утврдува Фондот со општ акт.