VII. Mjekimi spitalor jashtë vendit
А) Mjekimi spitalor jashtë vendit
Personi i siguruar mund të merr trajtim spitalor jashtë vendit në rastet kur bëhet fjalë për një sëmundje që nuk mund të trajtohet në Republikë, kurse në vendin ku udhëzohet ka mundësi për mjekim të suksesshëm në atë vend.
Procedura e udhëzimit për trajtim jashtë vendit fillon me kërkesë të personit të siguruar.
Për të miturit dhe personat e paaftë për punë, kërkesa paraqitet nga prindi, prindi adoptues ose kujdestari.
Kërkesa i paraqitet Fondit të Sigurimit Shëndetësor të Maqedonisë së Veriut nëpërmjet Njësisë Rajonale në vendin ku aplikuesi i kërkesës është i regjistruar në sigurimin e detyrueshëm shëndetësor.
Personi i siguruar me kërkesën (Formularin 1 – mjekim jashtë vendit – mjekim spitalor) duhet të bashkëngjisë dokumentacionin në vijim:
- propozim për udhëzim të mjekimit jashtë vendit nga klinika përkatëse;
- dokumentacion mjekësor për rrjedhën e mjekimit;
- vërtetim për kontributin e paguar për sigurimin e detyrueshëm shëndetësor;
- legjitimitet shëndetësor për inspektim;
- pro-faturë nga institucioni i huaj shëndetësor;
- pëlqimin për pranim nga institucioni i huaj shëndetësor;
- aktvendim nga Ministria e Punës dhe Politikës Sociale – Qendra për Çështje Sociale nëse personi i siguruar ka statusin e fëmijës me nevoja të veçanta.
Propozim udhëzimi për trajtim jashtë vendit jepet nga konsulli i përberë më së paku prej tre mjekësh dhe drejtori i klinikës përkatëse dhe vlen tre muaj nga dita e lëshimit.
Në bazë të propozim udhëzimit për trajtim jashtë vendit dhe bashkangjitur dokumentacioni mjekësor dhe dokumentacioni tjetër i nevojshëm për rrjedhën e trajtimit në institucionet shëndetësore të Republikës, përkatësisht në klinikën përkatëse në Qendrën Klinike – Shkup, pëlqimin për të marrë mjekim në një institucion shëndetësor jashtë vendit me propozim për mënyrën e mjekimit dhe saktësimin e terminit për trajtim dhe pro-faturimit nga institucioni i huaj shëndetësor, vlerësimin dhe mendimin për nevojat e trajtimit jashtë vendit jepet nga ‘’Komisioni Mjekësor i Shkallës së Parë’’ për trajtim jashtë vendit nëpërmjet Fondit.
Më marrjen e pëlqimit nga institucioni i huaj shëndetësor për pranimin e trajtimit për të cilin është caktuar termin për pranimin dhe trajtimin me marrjen e vlerësimit dhe mendimit të ‘’Komisionit Mjekësor të Shkallës së Parë’’, personi i siguruar kryen pagesë në vlerë prej 20% nga pjesëmarrja në pro-faturën në institucionin e huaj shëndetësor, për trajtim jashtë vendit.
Fondi paraqet aktvendim të udhëzuar për trajtim jashtë vendit me vlerësim dhe mendim nga “Komisioni Mjekësor i Shkallës së Parë’’ dhe kryerjen e pjesëmarrjes në pagesë nga 20% i pjesëmarrjes nga dorëzimi i pro-faturës në institucionin e huaj shëndetësor, për trajtim jashtë vendit.
Fëmijët me nevoja të veçanta përjashtohen nga pagesa prej 20% në kostot totale, sipas rregullores për mbrojtjen sociale.
Statusin e fëmijës me nevoja të veçanta personi i siguruar e vërteton me aktvendim nga Qendra kompetente për punë sociale në Ministrinë e Punës dhe Politikës Sociale.
Kundër aktvendimit të Fondit, personi i siguruar ka të drejtë të ankohet brenda 15 ditëve në ‘’Komisionin e Shkallës së Dytë’’ për pagesën e trajtimit jashtë vendit në Ministrinë e Shëndetësisë.
Fondi i paguan mjetet për trajtim jashtë vendit në institucionin e huaj shëndetësor për personin e siguruar që udhëzohet me aktvendim nga Fondi, pas terminit të rënë dakord për trajtim në institucionin e huaj shëndetësor.