Përshkrim i procedurës për realizimin e të drejtave të sigurimit shëndetësor të detyrueshëm
Personat e siguruar, të drejtat nga sigurimi shëndetësor i detyrueshëm i realizojnë me procedurë administrative në bazë të aplikikimit të kompletuar të dorëzuar me dokumentacion të dorëzuar.
Kërkesën e kompletuar me dokumentacion të dorëzuar, personi i siguruar e dorëzon tek Njësia rajonale e Fondit në të cilën është i paraqitur në sigurimin shëndetësor të detyrueshëm.
Njësia rajonale e Fondit si organ i shkallës së parë, e fillon procedurën për marrjen e vendimit me vërtetim të gjendjes faktike në bazë të kërkesës dhe dëshmive (shtojcat) ndaj kërkesës.
Njësia rajonale Vendimin duhet ta përgatit në afat prej 30 ditëve, ndërsa, në qoftë se është e nevojshme mendimi nga komision i mjekëve të Fondit, në afat prej 45 ditëve nga dita e dorëzimit të kërkesës, dhe e njëjta duhet të dorëzohet edhe palës kërkuese.
Personi i siguruar ka të drejtë të ankohet për vendimin e organit të shkallës së parë, në afat prej 15 ditëve nga pranimi i vendimit, deri tek Ministri i Shëndetësisë i Republikës së Maqedonisë, i cili vendosën në shkallë të dytë.
Kundër vendimit final të Ministrit të Shëndetësisë, mund të realizohet një kontest administrativ para Gjykatës Administrative të Republikës së Maqedonisë.
Derisa Njësia rajonale e Fondit nuk e sjell vendimin për realizimin e sigurimit shëndetësor të detyrueshëm, gjegjësisht nuk sjell vendim për refuzim të kërkesës në afatin e përcaktuar me ligj, aplikuesi i kërkesës ka të drejtë që në afat prej tre ditëve të punës pas skadimit të afatit të përcaktuar me ligj, për sjellje të vendimit, të bëjë kërkesë për marrjen e Vendimit nëpërmjet arkivit të Fondit deri te Drejtori i Fondit.
Kërkesa bëhet me formë të plotësuar – Forma e Kërkesës BD (Kërkesë për marrjen e vendimit pas kërkesës së dorëzuar për realizim të së drejtës nga sigurimi shëndetësor i detyruar) ku Drejtori i Fondit është i detyruar të sjellë Vendim në afat prej 5 ditëve.
Të gjitha format për realizimin e të drejtave nga sigurimi shëndetësor, mund ti gjeni tek sportelet e njësive rajonale dhe në ueb faqen e Fondit, ku edhe mund të merren por edhe të plotësohen në formë elektronike.
Procedura per realizimin e te drejtave te sigurimit shendetesor
E drejtat e personave te siguruar
Vendimet per realizimin e te drejtave nga sigurimi shendetesor i detyrueshem
Vertetime per realizimin e te drejtave dhe sherbimeve nga sigurimi shendetesor i detyrueshem
Formularë për persona të siguruar
Pjesemarrja e personave te siguruar - participimi
Lirimi nga participimi
Nga participimi, në pajtim me nenin 34 të Ligjit për sigurim shëndetësor, lirohen:
- personat e siguruar për shikim mjekësor tek mjeku i zgjedhur dhe thirrjeve emergjente për ndihmë mjekësore;
- fëmijët me nevoja të veçanta, sipas parimeve të kujdesit social;
- përdoruesit e ndihmës së vazhdueshme sociale, personat e vendosur në institucione për kujdes social dhe në familje tjera, sipas parimeve të kujdesit social, me përjashtim të barërave nga lista e barërave të dhëna me recetë në kujdesin shëndetësor primar dhe për mjekim jashtë shtetit;
- personat e sëmurë mentalisht të vendosur në spitale psikiatrike të cilët nuk kanë kujdes prindëror dhe
- personat e siguruar të cilët gjatë vitit kalendarik kanë paguar participim në kujdesin e veçantë – konsultativ dhe kujdesin shëndetësor spitalor, me përjashtim të barërave nga lista e barërave të dhëna me recetë në kujdesin shëndetësor primar dhe për mjekim jashtë shtetit, me shumë më të lartë se 70% nga rroga mesatare e Republikës, gjatë vitit të kaluar.
Nga participimi lirohen edhe fëmijët deri në moshë 18 vjeçare dhe personat e siguruar të cilët kanë nevojë për proteza për ekstremitete të lartme dhe të poshtme, pajisje ortopedike dhe karrocave invalidore, dhe nga ndihmesat medicinale për funksionim të shkarkimeve fiziologjike.
Programet për kujdes shëndetësor preventiv dhe për mjekim të sëmundjeve të caktuara më të rënda të cilët kanë qëllim kujdesin shëndetësor të gjithë popullatës, së miratuar nga Qeveria e Republikës së Maqedonisë, implementohen dhe janë në juridiksion të Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Maqedonisë.
Pagesa e participimit
Personat e siguruar participojnë me mjete personale gjatë përdorimit të shërbimeve shëndetësore dhe barërave, por deri në 20% të vlerës mesatare të kostos totale për shërbim shëndetësor, gjegjësisht barërave.
Për shërbimet shëndetësore për mjekim jashtë shtetit të miratuar, personi i siguruar participon me 20% të kostos totale.
Shumën e participimit në shumë fikse, përkundër proporcionales së çmimeve të shërbimeve, e verifikon FONDI.
Personat e siguruar participojnë deri në 50% të çmimit të verifikuar të protezave, pajisjeve ortopedike dhe pajisjeve tjera ndihmuese dhe veglat mjekësore, të bëra nga materiale standarde.
Shumën e participimit e verifikon Fondi me akt të përgjithshëm.