Утврдување (стекнување) на својство на осигурено лице

Утврдување (стекнување) на својство на осигурено лице
Својство на осигурено лице (основи на осигурување) и потребна документација

Според член 5 став 1 и 2 од Законот за здравствено осигурување, постојат следните наведени основи на задолжително здравствено осигурување на осигурениците. За утврдување на секое поединечно својство на осигурено лице, наведени се неопходните документи за евиденција на осигурениците по соодветен основ во подрачните служби.

Утврдување на својство на осигурено лице за ЧЛЕНОВИТЕ НА СЕМЕЈСТВОТО на осигуреникот (носителот на осигурувањето)

Врз основа на член 6 од законот за здравствено осигурување, со задолжителното здравствено осигурување на осигуреникот (носителот на здравственото осигурување), се обезбедува задолжително здравствено осигурување и на членовите на неговото семејство, ако не се осигурени според некој од претходно споменатите основи.

Како членови на семејство на осигуреникот, се сметаат: брачниот другар и децата родени во брак или вон брак, посиноците, посвоените деца и децата земени на издржување.

Децата на осигуреникот се здравствено осигурени:

  • до навршување на 18 годишна возраст, освен ако се на редовно школување, но најдоцна до навршување на 26 годишна возраст.
  • Кога се на вонредно школување, ако поради природата на болеста не се во можност редовно да ја посетуваат наставата и
  • Ако се или станат неспособни за самостоен живот и работа во смисла на прописите на пензиското и инвалидското осигурување, односно за социјална заштита, ако осигуреникот ги издржува- за сето време додека трае таквата неспособност.

Потребна документација:

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец )
  • доказ за докажување на сродството со осигуреникот ( извод од венчани, извод за родени, Решение од Центарот за социјални работи за посвоени деца и деца земени на издржување или др. решение од надлежен орган);
  • потврда за редовно школување за запишана нова учебна година ( за деца од 18 до 26 години).
  • За деца кои ќе станат неспособни за самостоен живот- Решение од надлежен орган според прописите за пензиско и инвалидско осигурување, односно социјална заштита

Одјава од задолжително здравствено осигурување ( за физичко лице)

Потребна документација:

  • Одјава од задолжително здравствено осигурување (ЗО1 образец )
  • М2 одјава за престанок на работен однос
  • друг доказ според кој престанува (или се губи) основот за задолжително
  • Здравствено осигурување

Евиденција на осигурените лица

Подрачната служба на Фондот, врз основа на податоците од пријавата - одјавата за здравствено осигурување (ЗО1 образец ), води евиденција на осигурените лица (база на податоци на осигурени лица)

Издавање на здравствена легитимација

Врз основа на поднесената пријава за здравствено осигурување (образец ЗО-1) со која се утврдува својството на осигуреник и податоците во пријавата, подрачната служба на Фондот издава здравствена легитимација.

За членовите на семејството (осигурени лица), здравствената легитимација се издава врз основа поднесена пријава со доказ за сродството ( извод од матична книга на родени за децата , односно венчани за брачниот другар) а за децата постари од 18 години се прилага и потврда за редовно школување.

Доколку дојде до промена на основот на сигурување, во здравствената легитимација се внесуваат само податоците за новиот обврзник за плаќање на придонесот, назив на субјектот, регистарски број и шифра на (презаверка на здравствена легитимација)

15. Државјанин на Република Македонија од член 5 став 1 точка 15 од Законот за здравствено осигурување, кој не е опфатен со задолжителното здравствено осигурување по една од точките од 1 до 14 на овој член, кои бараат утврдување на својство на осигуреник

Потребна документација:

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец )
  • здравствена легитимација
  • извод од матична книга на родени, односно венчани
  • уверение од УЈП за остварени приходи ( дека не остварува приход од вршење на дејност или имот)
  • лична карта во копија, со согласност на подносителот на пријавата
14. Учесник во НОВ и учесник во Народноослободителното движење во Егејскиот дел на Македонија, воен инвалид и членовите на семејствата на паднатите борци и умрените учесници во НОВ, како и цивилните инвалиди од Втората светска војна, лицата прогонувани и

Потребна документација:

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец ), од Управата за боречки прашања
  • здравствена легитимација,
  • Решение за учесник во НОБ од Управата за боречки прашања
13. Лице на издржување на казна затвор, лице кое се наоѓа во притвор (ако не е осигурено по друга основа), и малолетно лице кое се наоѓа на извршување на воспитна мерка упатување во воспитно - поправен дом, односно установа.

Потребна документација:

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец ) заверен од Управата за спроведување на санкции
  • здравствена легитимација
12. Странец кој се наоѓа на школување или стручно усовршување во Републиката ако со меѓународен договор не е поинаку определено.

Потребна документација:

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец )
  • здравствена легитимација
  • потврда од Образовната установа во РМ за статусот на студент или ученик
  • лична карта за странец или потврда за регулиран престој во РМ
11. Странец кој на територијата на Република Македонија е во работен однос или служба на странски физички и правни лица, меѓународни организации и установи или странски дипломатски и конзуларни претставништва ако со меѓународен договор не е поинаку опреде

Потребна документација:

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец )
  • М1 образец за засновање на работен однос
  • здравствена легитимација
  • лична карта за странец или потврда за регулиран престој во РМ
10. Лице корисник на постојана парична помош, лице сместено во згрижувачко семејство и во установа за социјална заштита, корисник на паричен надоместок за помош и нега и парична помош на лице кое до 18 години возраст имало статус на дете без родители и ро

Потребна документација:

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец ) заверен од страна на Центарот за социјални работи
  • здравствена легитимација
  • Решение за постојана парична помош од Центарот за социјални работи
9. Државјанин на Република Македонија кој прима пензија или инвалиднина од странски носител на осигурување додека престојува на територијата на Републиката

а) Со конвенција

Потребна документација:

  • пријава за здравствено осигурување ( ЗО1 образец )(заверен од ПИОМ)
  • здравствена легитимација;
  • Решение од ПИОМ за остварување право на пензија или чек од пензија

б) Без конвенција

Потребна документација:

  • пријава за здравствено осигурување ( ЗО1 образец )
  • здравствена легитимација
  • доказ за висината на примената странска пензија (од банка)
8. Корисник на пензија и надоместок на плата според прописите на пензиското и инвалидското осигурување.

Потребна документација:

  • пријава за здравствено осигурување ( ЗО1 образец )(заверен од ПИОМ)
  • здравствена легитимација;
  • Решение од ПИОМ за остварување право на пензија или чек од пензија
7. Државјанин на Република Македонија вработен во странство, ако за тоа време не е задолжително осигурен кај странски носител на осигурување според законот на земјата во која е вработен, или според меѓународна спогодба, а имал живеалиште на територијата н

Потребна документација:

  • пријава за здравствено осигурување ( ЗО1 образец )
  • здравствена легитимација
  • извод од венчани односно родени за децата
6. Привремено невработено лице додека прима паричен надоместок од осигурување во случај на невработеност и невработено лице кое активно бара работа и кое се пријавува во Агенцијата за вработување на Република Македонија, доколку нема друга основ на осигур

Потребна документација:

А) невработени лица со паричен надоместок

  • пријава за здравствено осигурување ( ЗО1 образец )
  • М1 пријава за заснован работен однос
  • здравствена легитимација

Б)Лица кои се пријавуваат во Агенцијата за вработување и активно бара работа

  • пријава за здравствено осигурување ( ЗО1 образец )
  • здравствена легитимација
  • лична карта на увид
  • доказ дека лицето се пријавува во АВРМ (копија од картон или потврда)
  • извод од матична книга на родени ( копија), односно венчани
5. Верско службено лице и припадник на верски редови, освен припадник на монаштво и сестринство како основ 15

Потребна документација:

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец)
  • М1 пријава за заснован работен однос
  • здравствена легитимација
4. Индивидуален земјоделец

а.) Физичко лице (се пријавува само за здравствено осигурување)

Потребна документација:

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец)
  • здравствена легитимација;
  • Имотен лист или поседовен лист (не постар од 6 месеци)или Уверение од УЈП за остварени приходи од вршење на земјоделска дејност или Договор за закуп на земјоделско земјиште


б.) Физичко лице (се пријавува за здравствено и за пензиско и инвалидско осигурување)

Потребна документација:

  • пријава за здравствено осигурување ЗО-1 образец
  • Решение од ПИОМ за утврдување на својство на осигурено лице

 

3. Самовработено лице.

Потребна документација:

  • пријава за здравствено осигурување  ( ЗО1 образец )
  • М1 пријава за  заснован работен однос
  • здравствена легитимација;     
2. Државјанин на РМ кој на територијата на Република Македонија е вработен кај странски и меѓународни органи, организации и установи, кај странски дипломатски и конзуларни претставништва, во лична служба на странски дипломатски и конзуларни претставништва

Потребна документација:

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец);
  • М1 пријава за заснован работен однос
  • здравствена легитимација
1. Работник во работен однос кај правно лице, самовработено лице, установа, друго правно лице кое врши дејност на јавна служба, државен орган и орган на единиците на локална самоуправа и градот Скопје.

Потребна документација:

  • пријава за здравствено осигурување ( ЗО1 образец )
  • М1 пријава за  заснован работен однос
  • здравствена легитимација
Права од задолжителното здравствено осигурување
  • Правата од задолжителното здравствено осигурување може да ги оствари само лице на кое му е утврдено својство на осигуреник, односно осигурено лице. 
  • Својството на осигуреник  и осигурено лице се утврдува врз основа на пријава за здравствено осигурување (Образец ЗО-1) што ја поднесува обврзникот за пресметка и уплата на придонесот за задолжително здравствено осигурување, односно лицето кое бара утврдување на својство на осигуреник, односно осигурено лице. 
  • Пријавата за здравствено осигурување се поднесува до Подрачната служба на Фондот  во рок од осум дена од денот на засновањето на работниот однос, односно од денот на стекнувањето на својство на осигурено лице врз основа на кое е должен да поднесе пријава за задолжително здравствено осигурување.
  • По престанувањето на основот на  задолжително здравствено осигурување, обврзникот за пресметка и уплата на придонесот е должен во рок од осум дена  да поднесе  одјава од осигурување.

 

Својство на осигурено лице (основи на осигурување) и потребна документација

Според член 5 став 1 и 2 од Законот за здравствено осигурување, постојат следните наведени основи на задолжително здравствено осигурување на осигурениците. За утврдување на секое поединечно својство на осигурено лице, наведени се неопходните документи за евиденција на осигурениците по соодветен основ во подрачните служби.